Домашний мониторинг артериального давления

Я сообщаю тут о новейшем документе, опубликованном в журнале Journal of Hypertrension под названием «Мониторинг артериального давления в домашних условиях: методология, клиническая значимость и практическое применение: документ о позиции 2021 года Рабочей группы по мониторингу артериального давления и сердечно-сосудистой вариабельности Европейского общества гипертензии» [1]. В документе представлены обновленные предыдущие рекомендации по домашнему мониторингу АД той же самой рабочей группы, регулярно публикующей свою позицию, что было в 2000, 2008 и 2010 годах. А сейчас учтены новые данные в этой области, включая недавнее заявление ACC, а также технологические разработки, которые произошли за последние годы.

Что такое домашний мониторинг АД?

Термин стал широко использоваться для определения процедуры, с помощью которой человек самостоятельно измеряет АД неинвазивно у себя дома. Что не считается домашним мониторингом АД? Не считаются: измерения на работе, в аптеке, на дому – если это делает посещающий медицинский персонал.  

Устройства для домашнего мониторинга АД

Рабочая группа европейского общества гипертензии приводит список устройств, которые разделяет на: 1) рекомендуемые; 2) валидированные (то есть о их точности есть статьи, но доверять ли статьям? Действуйте на свой страх и риск); 3) запястные (они не рекомендуются, хотя и статьи про них есть). [2] 

Cамоконтроль артериального давления

Нам важно различать контролируемую и неконтролируемую гипертензию. Совершенно очевидно, что контроль – это удержание артериального давления на нужном уровне при помощи терапевтического вмешательства (также как и контроль ЧСС обозначает не измерение, а вмешательство). Без вмешательства происходит естественное течение заболевания, и нет контроля. Из этой логики следует, что «самоконтроль» – это самолечение. Чтобы избегать терминологической путаницы, следует придерживаться терминов «измерение» или «мониторинг». А употребление аббревиатуры СКАД следует считать недоразумением. 

Воспроизводимость домашнего АД

Появились данные о том, что воспроизводимость домашнего АД лучше СМАД.

Манжеты

Если раньше европейские эксперты просто писали, что требуются манжеты разных размеров для разных людей, то теперь следует учитывать ещё и валидационные исследования (то есть проверку на точность) устройств при применении разных манжет, выбор которых определяется инструкциями производителей. Особенно полезны устройства, у которых есть широкий диапазон манжет, и с каждой из манжет проведены клинические валидации, и при каждом варианте манжеты, устройство показывает приемлемую точность. 

Клиническая валидация

Предыдущие документы рекомендовали несколько протоколов валидации (BHS, ESH, AAMI), теперь устройства должны пройти независимую клиническую проверку согласно одному международному универсальному стандарту ISO 2018 г.

Безманжеточные устройства для домашнего мониторинга АД

Исследования пригодности безманжеточных устройств пока не окончены. Поэтому рекомендовать эти устройства европейские эксперты пока не могут. Протоколы по валидации таких устройств ещё пока не до конца дописаны.

График измерений и интерпретация домашнего АД

В предыдущих документах рекомендовался график мониторинга в течение 3–7 дней, при этом при интерпретации значения АД, измеренные в первый день, нужно исключить. В новом документе: график мониторинга 3–7 дней, по 2 измерения утром и вечером (всего получается 4). При этом отказ от первого дня может повлиять на результаты трехдневного метода, но, по-видимому, имеет минимальное влияние при большем количестве дней мониторинга. Остались всё те же требования 5-минутного отдыха в покое, с опорой спины, интервала между повторными измерениями в 1 минуту. Нужно избегать слишком частого измерения, например каждый день. Не допустим самоконтроль давления (Тут имеется в виду само-коррекция дозы препарата без врача).

Диагностические пороги

Пороговые значения АД постоянно меняются от документа к документу. В последнем документе пороговое значение для диагностики гипертензии по европейским рекомендациям составляет 135/85, что соответствует 140/90 клинического (офисного) АД в этих рекомендациях. Одновременно с этим указывается, что АД 130/80 может соответствовать пороговому значению клинического АД 130/80 современных американских рекомендаций. 

Терапевтические цели

Для большинства людей разумная цель — это систолическое АД между 125 и 135 мм рт. ст. Диастолическое АД от 70 до 80. У пожилых людей систолическое давление 140–150 мм рт., нужно избегать чрезмерного снижения диастолического АД. 

Домашний мониторинг АД у детей, беременных женщин, пациентов на диализе

Расписание измерений АД у детей такое же, как и у взрослых. Детям домашние измерения проводят родители. Подростки проводят измерения сами. 

Позиция сидя подходит для измерения АД у беременных. Пороги при домашнем мониторинге АД такие же как и для клинического АД. График измерений АД у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе: АД следует измерять дважды в день, перед сном и при пробуждении, в течение 4 дней в середине междиализного периода. 

Домашнее АД при аритмиях, ночное АД и вариабельность

При контролируемой ЧСС нужно использовть автоматические устройства, и измерять не двукратно, а трёхкратно. Если тахиаритмии неконтролируемы, то автоматические устройства всё же могут давать неточные показания. 

Устройства, снабжённые функцией ночного домашнего мониторинга, инициируются с помощью триггерного измерения перед сном, а затем они делают несколько автоматизированных измерений в течение ночного сна. Минимальные требования в европейском документе – 2 ночи с тремя измерениями каждую ночь, всего 6 измерений. По видимому, состояния "нон-диппер" выявлять и затем контролировать, титруя лечение, нужно не у всех.

Вариабельность домашнего АД является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий, но имеющихся данных не совсем достаточно для поддержки его применения в клинической практике. 

Заключение

В качестве заключения нужно сказать, что по сравнению с последним докладом 2008-2010 годов рабочей группы европейских экспертов, количество статей, опубликованных в области домашнего мониторинга за последнее десятилетие, характеризуется значительным ростом и убедительностью доказательств, что позволяет выяснять еще больше аспектов об использовании этой методики в клинической практике и исследовательской работе. По прежнему необходимы дополнительные доказательства, полученные в популяционных иследованиях и рандомизированных испытаниях вмешательств при гипертензИи, чтобы уточнить, приводят ли такие вмешательства, которые руководствуются и титруются домашним мониторингом АД, к лучшим результатам, чем у тех вмешательств, что основаны на офисном клиническом АД.

Рекомендуемая литература:

1. Parati G, Stergiou GS, Bilo G, et al. Home blood pressure monitoring: methodology, clinical relevance and practical application: a 2021 position paper by the Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2021 Jul 26.[Pubmed]

2. Validated devices for home blood pressure monitoring (Электронный ресурс). 

Оценить или комментировать