Суточное мониторирование артериального давления

Поделитесь этим или сохраните на стену

Это серия видео, плейлист из 16 коротких сообщений, каждое из которых посвящено отдельному вопросу суточного (амбулаторного) мониторирования артериального давления (СМАД). Эти видео я снимал давно, и пытался использовать в работе, для обучения, но инновации давались с трудом из-за консервативности работодателя и даже его противодействия моему хобби административными методами. Не смотря на некоторую незаконченность всего плей-листа, некоторые из видео оказались популярными. Теперь, когда я работаю в академическом учреждении, я всё-таки планирую вместо разрозненных отдельных вопросов создать одну большую лекцию, тем более, что, на самом деле, настолько подробный разбор суточного мониторирования артериального давления и не нужен, даже врачам функциональной диагностики, а многие из положений устарели или даже оказались ошибочными. Новая лекция (или две), которую я, как мне хотелось бы, всё-таки создам, будет предложена уже в рамках НМО (следите за расписанием). 

Обратите внимание, что перемещаться по плей-листу можно с помощью кнопок "вперёд" и "назад", которые есть в плеере. 

Содержание плейлиста про СМАД

1. Суточное мониторирование артериального давления: история метода 

Первым известным способом мониторирования АД была прямая внутриартериальная техника измерения АД в течение суток. Это так называемый метод "оксфорд". А первое сообщение об использовании переносного рекордера неинвазивного артериального давления появилась в 1962 году. Авторы сообщали об устройстве, состоящем из стандартной манжеты для измерения давления, груши для накачки, микрофона, наложенного на плечевую артерию. Магнитофон, записывающий сигналы, вешался на одно плечо, а на другое плечо вешались батареи. Дальнейший технический прогресс привел к замещению этих устройств на полностью автоматические мониторы...

2. Суточное мониторирование артериального давления: преимущества и ограничения

СМАД обеспечивает профиль давления вне медицинской среды, и поэтому позволяет выявлять пациентов, у которых такое давление существенно отличается от так называемого "офисного" давления. То есть выявлять пациентов с гипертензией белого халата, или со скрытой гипертензий. Если же речь идет о пациентах, которые получают антигипертензивную терапию, то можно выделить еще ряд состояний - так называемую неконтролируемую гипертензию (от англ. uncontrolled hypertension). К ограничениям относятся требования к пациенту, ограничивающие его; дискомфорт, особенно в течение ночи, который может привести к отказу некоторых пациентов от повторения мониторирования; плохая воспроизводимость метода, особенно, когда процедура не стандартизирована.

3. Экономическая эффективность СМАД

Суточное мониторирование артериального давления может повысить эффективность назначения лекарств, что приводит к экономическому эффекту. Например, уменьшая экономическое влияние отклонений от рекомендаций, основанных на доказательствах. Эти отклонения, а соответственно, субоптимальное назначение лекарств, чаще случаются при офисном измерении давления. (Примечание - в видео не говорится об ущербе, который наносят некачественные аппараты СМАД, производители которых готовы на всё ради выхода на рынок, включая "заказные" валидации. Этот ущерб намного опаснее для общества.)

4. Выбор монитора для СМАД

Точность является одной из ключевых характеристик этих приборов и является основополагающим условием для проведения процедуры. Если устройство неточно, то все детали, например, способы передачи данных или эргономичный корпус, не имеют абсолютно никакого значения. Признано, что точность приборов для измерения артериального давления не должна основываться исключительно на заявлениях производителей. В видео обсуждаются "лазейки", которыми пользуются такие производители. Выход - в самостоятельной проверке приборов, с соблюдением специальных условий, которые указаны в видео.  

5. Нормы при СМАД

Многими исследователями признавалось, что для суждения о нормальных величинах СМАД нужны не статистические данные, полученные у здоровых добровольцев, а пороги, значения которых обусловлены неблагоприятными исходами, сердечно-сосудистыми событиями. Для достижения цели выявить эти значения, более 15 лет назад была создана международная база данных амбулаторного мониторирования артериального давления в соотношении с сердечно-сосудистыми исходами IDACO...

6. Рекомендации пациенту при СМАД

Это нужно смотреть. Тут практические положения. (В видео есть ошибочные утверждения, осознанные мной позже, и не упоминаются факты необоснованных и опасных рекомендаций, дающихся самими производителями, не имеющими отношения к медицине. В новой лекции это будет обязательно)

7. Нагрузка давлением

Никогда не было убедительно доказано, что эти индексы несут хоть какую-то клинически значимую информацию дополнительно к средним значениям давления, а тем более к их сочетанию с вариабельностью. Тем не менее, в видео даются принципы метода, для расширения кругозора.

8. «Расшифровка» СМАД

Основу формирования заключения по СМАД составляет сопоставление полученных значений с пороговыми. В качестве пороговых величин могут приниматься величины, по которым определяется гипертензия в современных рекомендациях. В видео изложена логика составления заключения. 

9. Домашний самоконтроль и СМАД

Составление заключения по домашнему давлению намного проще, чем составление заключения по СМАД, так как нет среднесуточного и ночного систолического и диастолического давления...

10."Скачет давление": Вариабельность АД

О краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной вариабельности и методиках расчётов. Довольно часто у отечествненных производителей нестандартные или не совсем корректные методики расчётов. Возможно, выход из этого - в самостоятельном расчёте показателей вариабельности (актуально до сих пор).

11. СМАД в клинических исследованиях

Сообщается о современных регуляторах документах, регламентирующих СМАД в КИ. Но обеспечивает ли включение и ведение пациентов с использованием амбулаторного мониторирования в основанных на исходах исследованиях антигипертензивной терапии, лучший метод оценки стратегии лечения гипертензии, чем с использованием обычного измерения АД? Этот вопрос не решён. 

12. Сиеста и СМАД

Программные средства для суточного мониторирования должны быть способны учесть послеобеденное снижение АД при расчете и интерпретации средних значений давления. Иначе гипердиагностика состояния "нон-диппер". В отечественных приборах такой возможности нет...

13. Гипербарический индекс

Изложена концепция гипербарического индекса. Для кругозора. Я не сторонник таких методов (они бесперспективны).

14.  Суточное мониторирование центрального артериального давления

Это тоже для кругозора. Чуть больше чем через год обнаружились данные об отсутствии каких-либо дополнительных выгод от такого мониторирования.

15.  Суточное мониторирование АД при фибрилляции предсердий

Мифы об измерениях АД во время ФП. А вообще, СМАД обеспечивает относительно большое количество записей в дневной или ночной промежуток времени, и поэтому более пригодно, чем единичные измерения, для диагностики гипертензии у пациентов с мерцательной аритмией.

16. Новые нормы СМАД (2019)

Это видео о коррекции пороговых значений СМАД по базе IDACO, которые сопоставлены с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, после реклассификации определения гипертензии американскими клиническими рекомендациями в 2017 году. 

Рекомендуемая литература:

1. O'Brien E, Parati G, Stergiou G, et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68. Erratum in: J Hypertens. 2013 Dec;31(12):2467. [Pubmed]

2. Williams B, Mancia G, Spiering et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041 [Pubmed]

3. Stergiou GS, Alpert BS, Mieke S, Wang J, O'Brien E. Validation protocols for blood pressure measuring devices in the 21st century. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jul;20(7):1096-1099 [Pubmed]

4. Clark CE, McDonagh STJ, McManus RJ. Accuracy of automated blood pressure measurements in the presence of atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens 2019 May;33(5):352-364 [Pubmed]

5. Mena L, Pintos S, Queipo NV, Aizpúrua JA, Maestre G, Sulbarán T. A reliable index for the prognostic significance of blood pressure variability. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):505-11 [Pubmed]

6. Sager P, Heilbraun J, Turner JR, et al. Assessment of drug-induced increases in blood pressure during drug development: report from the Cardiac Safety Research Consortium. Am Heart J. 2013 Apr;165(4):477-88 [Pubmed]

 

Оценить или комментировать

 

Ещё лекции

Спасибо! Всегда с вами, доктор Посохов.