Миокардит при оспе обезьян

Недавно в журнале JACC: Case reports опубликовали интересное клиническое наблюдение.

31-летний мужчина поступил в клинику с жалобами на недомогание, миалгию и лихорадку в течение 5 дней, за которыми последовали множественные кожные высыпания с локализацией на лице, руках и гениталиях. Другие симптомы он отрицал.

Заражение вирусом оспы обезьян было подтверждено положительным ПЦР-анализом мазка из кожного очага (иллюстрация - см. видео). Через три дня пациент вернулся в отделение неотложной помощи с чувством боли в груди, иррадиирующей в левую верхнюю конечность, которое разбудило его ночью. При медицинском осмотре у него было обнаружено несколько кожных везикул и пустул на лице, запястьях, бедрах и гениталиях. Пациент был гемодинамически стабилен. Сердечно-легочная аускультация и физикальное обследование были ничем не примечательны.

Анамнез

Пациент регулярно наблюдался в амбулаторной инфекционной клинике, и его единственное лечение включало доконтактную профилактику ВИЧ из-за рискованных сексуальных контактов. Его предыдущая медицинская история включала малосимптомную инфекцию SARS-CoV-2 за два месяца до этого события, употребление табака и, редко, каннабиса, а употребление других запрещенных наркотиков, лекарств или алкоголя он отрицал. В анамнезе не было реакций на лекарства или аллергии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включал острый миокардит и острый коронарный синдром. На исходной ЭКГ выявлен синусовый ритм с неспецифическими нарушениями реполяризации желудочков (иллюстрация - см. видео). Рентгенограмма грудной клетки показала нормальный кардиоторакальный индекс и отсутствие интерстициальных инфильтратов, плеврального выпота или масс (иллюстрация - см. видео). ТТЭ показала сохранную бивентрикулярную систолическую функцию и отсутствие перикардиального выпота.

Лабораторные тесты выявили повышенный уровень С-реактивного белка (70 мг на литр; нормальный уровень <3,0), креатинфосфокиназу 291 ЕД на литр (нормальный диапазон: от 10 до 172), высокочувствительный тропонин I 6000 нг на литр ( нормальный уровень < 34,0) и мозговой натрийуретический пептид 155 пг на миллилитр (нормальный уровень < 100,0). Токсикологические анализы мочи и крови были отрицательными.

Пациент поступил в реанимационное отделение с клиническим подозрением на острый миокардит. В связи с клинической стабильностью пациента через 24 часа после поступления была проведена МРТ, которая показала нормальную толщину и объем стенки ЛЖ (теледиастолический индекс ЛЖ 80 мл/м²; нормальные значения (N): 68-103 мл/м2) без региональных или глобальных аномалий движения стенки и ФВ ЛЖ 56 %. На Т2-взвешенных изображениях обнаружены области в базально-нижних и латеральных сегментах, соответствующие отеку миокарда. С помощью LGE выявили субэпикардиальное усиление в среднем нижнелатеральном сегменте и усиление средней стенки в нижних и латеральных сегментах ЛЖ, т.е. результаты, совместимые с некрозом. Кроме того, параметрическое картирование продемонстрировало региональное увеличение значений T2 (52 мс; N: 41+/-2,8 мс) и нативного T1 (1563 мс; N: 1217+/-36,5 мс) и рассчитанного ECV (44%; N: 26,0). +/- 4%) указывали на аномально увеличенный внеклеточный объем миокарда в боковой стенке. Постконтрастное Т1-картирование подтвердило накопление миокардиального гадолиния (217 мс; N: 1217+/-36,5 мс) с неишемическим паттерном в боковой стенке (иллюстрация - см. видео). Перикардиального выпота или аномального поглощения контраста перикардом не было.

В целом, исследование соответствовало воспалению миокарда, и диагноз острого миокардита предполагался при наличии обоих основных обновленных критериев Лейк-Луиса (Li S, Duan X, Feng G, et al., 2021, см. в списке литературы). Серологические анализы на ВИЧ, вирус простого герпеса, сифилис и гепатиты В и С были отрицательными. Были проведены серологические и ПЦР-анализы сыворотки для наиболее распространенных кардиотропных вирусов, все результаты были отрицательными. Функция щитовидной железы была нормальной. Скрининг антинуклеарных антител и ревматоидного фактора отрицательный. Максимальные уровни высокочувствительного тропонина I составили 12 000 нг на литр. Согласно последним рекомендациям, учитывая клиническую и гемодинамическую стабильность пациента и сохраненную бивентрикулярную систолическую функцию, вероятность того, что результаты биопсии изменят лечебные решения в данном случае, была низкой. Клинический диагноз острого миокардита был поставлен без гистологического исследования.

Лечение

Пациенту была назначена поддерживающая терапия и ограничение физических нагрузок. Постепенно отменены нестероидные противовоспалительные препараты, в частности ацетилсалициловая кислота.

Обсуждение

Вирус оспы обезьян является зоонозным ортопоксвирусом, который включает ликвидированный в настоящее время вирус натуральной оспы (натуральной оспы), вызвавший 300 миллионов смертей во всем мире, и коровью оспу, вирус, используемый в вакцине против оспы. После недавней вспышки вирусной инфекции обезьяньей оспы в неэндемичных регионах внимание всего мира было обращено на клинические проявления этого заболевания. Оспа обезьян обычно вызывает системное заболевание, которое включает лихорадку, лимфаденопатию и миалгии с характерной сыпью, отличительные поражения которой часто сначала проявляются в виде пятен, затем папулезные, везикуло-пустулезные и, иногда, язвенные кожные поражения. Большинство инфекций протекают в легкой форме, а клиническое течение, как правило, самокупирующееся, с симптомами, длящимися от двух до четырех недель. Впрочем, в эндемичных районах были описаны диссеминированные инфекции с высоким уровнем осложнений и смертности, в основном у лиц с ослабленным иммунитетом.

Заболевания, зарегистрированные в ходе текущей вспышки в неэндемичных странах с мая 2022 г., в основном наблюдаются среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, многие из которых имеют атипичные аногенитальные и ротоглоточные поражения. Исходы, как правило благоприятные. В прошлом инфекции оспы, генетически родственного, но более агрессивного вируса, ассоциировались с миокардитом. Кроме того, с момента начала вакцинации в 1950-х годах в Европе сообщалось о кардиальных осложнениях вакцинации против оспы, включая поствакцинальный миокардит и миоперикардит. Экстраполируя этот факт на настоящее наблюдение, можно утверждать, что родственный вирус оспы обезьян может обладать тропизмом к тканям миокарда или вызывать иммуноопосредованное повреждение сердца.

Миокардит, воспалительное заболевание миокарда, представляет собой сложное в отношении диагностики заболевание из-за гетерогенной клинической картины и гистологических форм. Прогноз в значительной степени зависит от этиологии и стадии заболевания, начиная от острого миокардита, который либо разрешается в течение нескольких недель, либо прогрессирует до стойкой сердечной дисфункции с развитием хронической воспалительной кардиомиопатии, или до молниеносного миокардита с гемодинамическими нарушениями и потребностью в методах поддержки сердечно-сосудистой системы.

Вирусный миокардит часто предполагают, когда он сопровождается клинической картиной лихорадки, миалгиями и недомоганием с последующим быстрым появлением сердечных симптомов. Сочетание клинических проявлений и результатов неинвазивной диагностики, включая типичные отклонения МРТ, может быть использовано для постановки диагноза миокардита. Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) остается золотым стандартом для окончательной диагностики миокардита; однако это инвазивная процедура, сопряженная с некоторыми рисками при относительно низкой чувствительности и этиологической диагностической ценности, в основном из-за очагового характера воспаления в большинстве случаев. ЭМБ имеет основополагающее значение для выявления механизмов и определения необходимости экстренной терапии в конкретных клинических сценариях, таких как острый миокардит, проявляющийся тяжелой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, или осложненный тяжелой дисфункцией миокарда, желудочковыми аритмиями или атриовентрикулярной блокадой высокой степени; острый миокардит или хроническая воспалительная кардиомиопатия с персистирующими или рецидивирующими симптомами и биомаркерами некроза миокарда; миокардит, связанный с подозреваемыми или известными аутоиммунными нарушениями или подозрениями на специфические подмножества с индивидуализированным лечением, такие как гигантоклеточный миокардит; каждый раз, когда соответствующий диагноз имеет значение для ведения пациента, лечения и прогноза. У пациентов без показаний к ЭМБ неинвазивным золотым стандартом диагностики является МРТ. МРТ позволяет принимать обоснованные клинические решения без инвазивных процедур. Результаты МРТ, согласующиеся с миокардитом, должны быть основаны на обновленных критериях Лейк-Луиса (Li S, Duan X, Feng G, et al., 2021).

У пациентов с клинически подозреваемым и подтвержденным миокардитом анамнез и клиническая картина могут указывать на специфическую этиологию, но окончательную причину часто трудно идентифицировать. Часто диагноз является предположительным, учитывая время возникновения и эпидемиологический контекст. У данного пациента развился острый миокардит, связанный с текущей инфекцией оспы обезьян. В связи с быстрым клиническим выздоровлением пациента ЭМБ не выполняли, а наличие в миокарде вируса обезьяньей оспы или, как вариант, клеточного иммунного инфильтрата не продемонстрировали. Клиническое подозрение основано прежде всего на времени возникновения.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить патологический механизм, лежащий в основе повреждения сердца, связанного с оспой обезьян.

Наблюдение в динамике

У пациента через неделю наступило полное клиническое выздоровление, с нормализацией биохимических показателей, устойчивой электрической и гемодинамической стабильностью и реэпителизацией поражений кожи.

Вывод

Это наблюдение подчеркивает возможность поражения сердца в результате осложнения оспы обезьян. Авторы считают, что сообщение об этой потенциальной причинно-следственной связи может повысить осведомленность научного сообщества и медицинских работников об этом, а значит полезно для тщательного наблюдения за пациентами для выявления других осложнений в будущем. 

Литература:

Pinho A, Braga M, Vasconcelos M, et al. Acute Myocarditis – a new manifestation of Monkeypox infection?. J Am Coll Cardiol Case Rep. null2022, 0 (0) [DOI]

Li S, Duan X, Feng G, et al. Multiparametric Cardiovascular Magnetic Resonance in Acute Myocarditis: Comparison of 2009 and 2018 Lake Louise Criteria With Endomyocardial Biopsy Confirmation. Front Cardiovasc Med. 2021 Oct 12;8:739892 [Pubmed].

Смотреть в хорошем разрешении, лайки и комменты