Анатомия тыльной связки запястья

Материал из Dr. Igor N Posokhov
Перейти к: навигация, поиск

Анатомия тыльной связки запястья необходима для понимания патогенеза болезни Де Кервена.

Каналы тыльной связки запястья

Анатомия тыльной связки запястья
Тыльная связка запястья (retinaculum extensorum) с проходящими через нее сухожилиями. Анатомия.

На рисунке: 1 — сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя; 2 — сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти; 3 — сухожилие длинного разгибателя I пальца; 4 — сухожилие общего разгибателя пальцев; 5 — сухожилие собственного разгибателя V пальца; 6 — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

Тыльная связка запястья начинается с внутренней поверхности локтевой кости у ее дистального конца и прикрепляется к наружной поверхности лучевой кости на том же уровне. Связка является уплотненным апоневрозом, от внутренней поверхности которого отходят фасциальные перегородки, направленные к дистальным концам лучевой и локтевой костей и проксимальному ряду костей запястья. Эти фасциальные перегородки делят пространство между тыльной поперечной связкой и костями на 6 каналов, через которые изолированно друг от друга проходят сухожилия мышц.

Снаружи тыльная связка запястья покрыта рыхлой клетчаткой, в которой проходят нервы и сосуды. Изнутри стенки каналов выстланы эндотелием, являющимся как бы продолжением эндотелия, покрывающего сухожилия разгибателей. Дистальные и проксимальные концы сухожильных влагалищ выступают по обе стороны тыльной связки запястья.

Анатомия кровоснабжения тыльной связки запястья

Кровоснабжение осуществляется из поверхностной и глубоких тыльных сетей запястья. Сосуды поверхностной тыльной сети запястья распределяются в поверхностных слоях тыльной связки, а сосуды глубокой сети запястья располагаются под тыльной связкой, на костях и суставах запястья. Поверхностная сеть образуется в основном за счет межкостной артерии, а глубокая сеть — из анастомозов тыльных ветвей запястья лучевой артерии, локтевой артерии и тыльных межкостных артерий. Вены, образующие над запястьем сеть, отходят от тыльных поверхностных пястных вен, которые, анастомозируя и сливаясь в крупные, дают начало внутренней и наружной поверхностным венам (v. basilica и v. cephalica). Эти вены нередко хорошо развиты, и повреждение их во время операции приводит к довольно сильному кровотечению.

Анатомия нервов тыльной связки запястья

Тыльная связка запястья и проходящие через ее каналы сухожильные влагалища иннервируются с лучевой стороны подкожной ветвью лучевого нерва, а с локтевой стороны ветвью, отходящей от локтевого нерва. Между подкожными ветвями лучевого и локтевого нервов существует множество анастомозов.

Через I канал тыльной связки запястья проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (т. extensor pollicisbrevis). Сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца и его короткого разгибателя лежат в желобке на дорсо-латеральной поверхности лучевой кости. Эти сухожилия покрыты рыхлой оболочкой, богатой сосудами. Тыльная связка запястья превращает желобок в костно-фиброзный канал.

До недавнего времени не уделялось внимания вариантам строения I канала, и о самой возможности существования таких вариантов даже не упоминалось (В., П. Воробьев, В. Н. Токов, Г. Корнинг и др.). Лишь по мере того, как хирургическое лечение болезни де Кервена получало все большее распространение, стали обращать внимание на то, что традиционное представление о строении I канала нуждается в существенных дополнениях.

Finkelstein у 4 из 20 оперированных больных обнаружил разделение I канала продольной перегородкой на 2 отдельных канала. [1] Bennel, обнаруживший у 12 из 22 оперированных больных добавочные сухожилия, указывает, что, вопреки сведениям, полученным из учебников анатомии, варианты строения сухожилий, проходящих через I канал тыльной связки запястья, совсем нередки.[2] Stein (1951) установил, что на 57 кистях из 84 были обнаружены добавочные сухожилия длинной отводящей мышцы, причем эти добавочные сухожилия имели изолированные костно-фиброзные каналы, составляющие как бы части I канала. Keon-Kohen (1951) установил, что в 52 из 66 случаев сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца были раздвоены.[3] На частое разделение I канала обращают внимание Strandel (1957), Gillis (1960), Loomis (1951), В. В. Михайленко (1967), М. А. Элькин и А. Д. Ли (1968).[4][5] [6]

На основании 55 вскрытий I канала у больных и препаровки 8 предплечий Элькин М.А. и соавт. отметили, что в 12 случаях I канал был раздвоен на две изолированные части, причем в 3 случаях было сдавлено только сухожилие длинной отводящей мышцы и в 9 случаях были сдавлены оба сухожилия — каждое в своем собственном канале. [6]

Варианты анатомии I канала тыльной связки запястья

Наблюдения авторов и опубликованные данные позволяют говорить о 4 вариантах строения I канала тыльной связки запястья:

Варианты строения первого канала тыльной связки запястья и проходящих в нем сухожилий
Варианты анатомического строения первого канала тыльной связки запястья и проходящих в нем сухожилий. [6]

  1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.
  2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброзном канале.
  3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в I канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного канала.
  4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно раположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу.

Хотя клиническая картина болезни де Кервена обусловлена прежде всего и больше всего сдавлением сухожилия длинной отводящей I палец мышцы, известны случаи, когда изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя также приводил к клинической картине, весьма близкой к той, которая наблюдается при стенозе обоих сухожилий (Schepherd, 1946; Murphy, 1949).[7] Даже изолированный стеноз одних только добавочных сухожилий короткого разгибателя приводит к заболеванию, практически не отличимому от болезни де Кервена.

Добавочные сухожилия, обнаруживаемые в I канале, являются следствием разделения сухожилий длинной отводящей мышцы или короткого разгибателя. Особенно часто обнаруживается разделение сухожилия длинной отводящей I палец мышцы, причем очень часто это сухожилие делится на 2 пучка, а иногда и на 3—5 пучков. Такое разделение часто находили Wood (1868), Parsons, Robinson (1899), Wangenseil (1936), Lacey, Goldstein, Tobin (1951), В. В. Михайленко (1967). [8] При исследовании строения I каналатыльной связки запястья М. А. Элькин и А. Д. Ли (1968) обнаружили, что на 7 кистях из 63 сухожилие длинной отводящей I палец мышцы было разделено в 5 случаях на 2 пучка, в одном случае — на 3 и в одном — на 4 пучка. [6]

Короткий разгибатель I пальца —филогенетически молодая мышца, встречающаяся только у человека и гориллы, и только у них она является самостоятельной мышцей, отделенной от длинной отводящей мышцы и располагающейся ульнарнее ее. Короткий разгибатель иногда у человека отсутствует (в 5% —по Wood, в 8% — по Parsons и Robinson, в 1 % — по Stein), а иногда бывает удвоенным (в 11% - по Wood, в 8% - по Stein). Анатомия прикрепления сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя также может варьировать. Длинная отводящая I палец мышца начинается от задних поверхностей лучевой и локтевой костей и межкостной перегородки. Эта двуперистая мышца имеет плоскую форму и располагается на заднелучевой стороне предплечья. Сухожилие этой мышцы, сложившись над тыльной связкой запястья, проходит через I канал к основанию I пястной кости. Функция этой мышцы заключается в отведении I пальца и всей кисти. Последнее осуществляется только тогда, когда I палец фиксирован на месте другими мышцами, или в том случае, если вслед за максимальным отведением его последует отведение кисти. Нередко сухожилие длинной отводящей мышцы срастается с сухожилием короткого разгибателя, и в этом случае отводящая мышца помогает разгибанию I фаланги.

Короткий разгибатель I пальца начинается у межкостной перегородки и тыльной поверхности лучевой кости. Эта мышца сопровождает длинную отводящую I палец мышцу, располагаясь несколько дистальнее ее. Иногда обе мышцы срастаются между собой. Сухожилие короткого разгибателя, сложившись над тыльной связкой запястья, проходит в I канал и по входе в него ложится на тыльную поверхность I пястной кости, достигая основания I фаланги, которую разгибает, одновременно отводя I палец. В тех случаях, когда сухожилие длинной отводящей мышцы разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут прикрепляться к большой многогранной кости или вплетаться в ладонную связку запястья. Сухожилие короткого разгибателя в 75% случаев прикрепляется к проксимальной фаланге или к обеим фалангам I пальца.

Особенности строения I канала тыльной связки запястья и проходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Весьма вероятно, что эти особенности сказываются и на функции руки, и на некоторых оттенках клинической картины болезни де Кервена. Бесспорно, что исходы хирургического лечения болезни де Кервена в немалой степени зависят от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий, как основных, так и добавочных. А это, в свою очередь, зависит от того, распознаны ли на операции дополнительные каналы и рассечены ли они настолько полно, чтобы не осталось ни одного ущемляющегося сухожилия.

В соответствии с известными нам вариантами строения I канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

  • стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через I канал;
  • стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через I канал;
  • стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный канал;
  • изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;
  • стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;
  • стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожилия, имеющего собственный канал.

Варианты прикрепления сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, вероятно, имеют некоторое значение для функции I пальца, но практическое значение вариантов I канала представляется для хирурга значительно более существенным.

Примечания

  1. Finkelstein, H. Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg. 1930;12:509–540.
  2. Bunnell, S. in: Surgery of the hand. 2nd ed. Lippincott, Philadelphia; 1944:332–339.
  3. Keon-Cohen, B. De Quervain's disease. J Bone Joint Surg. 1951;33B:96–99.
  4. Strandell, G. Variations of the anatomy in stenosing tenosynovitis at the radial styloid process. Acta Chir Scand. 1957;113:234–240.
  5. Loomis, LK. Variations of stenosing tenosynovitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg. 1951;33:340–346.
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.
  7. Murphy, ID. An unusual case of de Quervain's Syndrome: report of two cases. J Bone Joint Surg. 1949;31A:858–859.
  8. Woods, THE. De Quervain's disease: a plea for early operation: a report on 40 cases. Brit J Surg. 1964;51:358–359.

См. также