Грудная аортография, зондирование сердца при ВПС

Материал из Dr. Igor N Posokhov
Перейти к: навигация, поиск

Грудная аортография

Для контрастного изображения грудной и брюшной аорты в большинстве случаев достаточно ангиокардиографического исследования с внутривенным введением контрастного вещества. Однако в большинстве случаев ангиокардиографические снимки не бывают столь четкими по сравнению с контрастным изображением сердца и легочной артерии, так как контрастное вещество, введенное в периферическую вену, поступает в аорту уже в значительно пониженной концентрации.

Грудная аортография
Рис. 20.

Для более отчетливого контрастного изображения грудной аорты и отходящих от нее сосудов были рекомендованы следующие методы, при которых контрастное вещество вводится непосредственно в просвет аорты: 1. прямая грудная аортография с введением контрастного вещества в пентоталовом наркозе через толстую иглу, введенную в восходящую аорту путем прокола через грудину, грудную стенку во втором левом межреберном промежутке, или через яремную впадину (Менезес Гойос и Гомэз Дель Кампо). Метод не вошел в практику, так как многие авторы считают его опасным; 2. ретроградная аортография путем наполнения контрастным веществом через зонд, введеный под скиаскопическим контролем в аорту через обнаженную и подвязанную артерию верхней конечности (через плечевую, локтевую или лучевую артерии). (Кастелланос и Переирас, Раднер, Броден, Енсон). Быстрое введение необходимого количества контрастного вещества в артерию конечности часто бывает связано с затруднениями; 3. ретроградная аортография с введением контрастного вещества через толстую канюлю, проводимую в дугу аорты через обнаженную общую или наружную сонную артерию (Бэрфорд и Карсон). При применении этого метода обыкновенно удается достаточно быстро ввести в аорту необходимое количество контрастного вещества. Недостатком метода является возможность развития более или менее тяжелых осложнений со стороны мозга, спастического или эмболического характера. Поэтому исследование бывает показано только в тех случаях, когда клиническое и стандартное ангиокардиографическое исследования оказываются недостаточными.

Схематическое изображение разных положений зонда при зондировании сердца
Рис. 20.

Схематическое изображение разных положений зонда при зондировании сердца
Рис. 20.

Схематическое изображение разных положений зонда при зондировании сердца, а — в задне-передней проекции, б — в косой проекции. I. Прохождение зонда из правого желудочка в легочную артерию и в ее левую ветвь. II. Прохождение зонда в легочную вену, аномально впадающую в верхнюю полую вену. III. Прохождение зонда через левую верхнюю полую вену в правое предсердие, правую верхнюю полую вену и в v. thoracica longitudinalis dextra. IV. Проникновение кончика зонда через коронарный синус в большую вену сердца (v. cordis magna). V. Прохождение зонда из правого предсердия через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие и в легочную вену. VI. Прохождение зонда из правого желудочка прямо в аорту, сидящую «верхом» над дефектом межжелудочковой перегородки при комплексе Эйзенменгера. VII. Прохождение зонда из легочной артерии через открытый артериальный проток в нисходящую аорту. VIII. Прохождение зонда через аортальнолегочное соустье в восходящую аорту. В боковой проекции заметно вентральное расположение зонда в отличие от дорзального расположения зонда при его проникновении в аорту через открытый артериальный проток. IX А. Изображение нормального расположения зонда, введенного в легочную артерию. IX Б. Изображение прохождения зонда из правого предсердия через дефект межжелудочковой перегородки в левое предсердие и в легочную вену у того же больного. X. Прохождение зонда в левую печеночную вену. А. Расположение зонда при выдохе. Б. Во время глубокого вдоха обнаруживается, что кончик зонда располагается более каудально от тени сердца, а не в правом желудочке.

Зондирование сердца

Зондирование сердца с измерением давлений в исследуемых отделах системы кровообращения и со взятием образцов крови для определения кислородного насыщения является по существу физиологическим методом исследования. Оно помогает постановке анатомического и физиологического диагноза. Диагноз и точный анализ порока развития в некоторых случаях бывают невозможными без применения этого метода исследования. Зондирование сердца имеет большое значение при отборе больных врожденным пороком сердца для хирургического метода лечения. Его применение бывает обосновано только после исчерпывающего клинического исследования и когда от результатов исследования можно ожидать пользу для больного. Исследование бывает уместным только с согласия больного, или отвечающего за него лица, после ознакомления с опасностью, сопряженной с его осуществлением. По этой причине зондирование сердца необходимо производить с соблюдением всех предосторожностей в учреждениях, специально оборудованных с этой целью.

Зондирование сердца у лиц с врожденным пороком позволяет произвести определение следующих данных:

1. определение топографии отделов сердца и магистральных сосудов благодаря введению зонда под рентгенологическим контролем;

2. выявление порочных внутрисердечных и внесердечных сообщений. Оно может производиться двумя способами: а) определением прохождения зонда из правого в левое предсердие или в легочную вену через дефект межпредсердной перегородки; из правого желудочка в левый или прямо в аорту через дефект межжелудочковой перегородки; из легочной артерии в аорту через открытый артериальный проток или через дефект аорто-пульмональной перегородки; б) путем определения патологически повышенного содержания кислорода в крови, взятой из какого-нибудь отдела правого сердца или из легочной артерии. Эти данные свидетельствуют о наличии шунта слева направо;

3. измерение и регистрацию давления в отдельных отделах сердца и больших сосудов;

4. получение образцов крови из разных отделов сердца для вычисления объема крови, протекающей через большой и малый круг кровообращения в единицу времени, или же для определения присутствия, расположения, направления и размеров шунта;

5. проведение прямого ангиокардиографического исследования благодаря введению контрастного вещества через зонд непосредственно в полость сердца.

При зондировании сердца у лиц с врожденным пороком сердца часто обнаруживается необычное положение зонда в результате прохождения через порочное сообщение из одного круга кровообращения в другой (рис. 20, I—X). Расположение зонда при некоторых пороках развития может быть настолько типичным, что оно само по себе может быть решающим для диагноза врожденной аномалии.

Прохождение зонда при врожденных аномалиях сердца может обнаружить следующие отклонения от нормы: 1. с самого начала зондирования зонд может очутиться в периферической вене, например, в сохранившейся левосторонней верхней полой вене; 2. из верхней полой вены зонд может проникнуть: а) в легочную вену, впадающую в периферическую вену, б) при сохранившейся левой верхней полой вене, впадающей в левое предсердие, а не в коронарный синус, впадающий в правое предсердие, возможно прохождение зонда в левое предсердие и оттуда в легочную вену или в левый желудочек; 3. из правого предсердия зонд может проникнуть: а) в легочную вену, впадающую в правое предсердие, б) в сохранившуюся левую верхнюю полую вену, в) в левое предсердие через дефект межпредсердной; перегородки, а затем в легочную вену или в левый желудочек; 4. из правого желудочка зонд может проникнуть через дефект межжелудочковой перегородки в левый желудочек или прямо в «сидящую верхом» аорту; 5. из легочной артерии зонд может проникнуть через открытый артериальный проток в аорту или в редких случаях пройти через легочную артериовенозную аневризму в легочную вену.

Некоторые картины аномального прохождения зонда являются типичными для того или иного порока развития. Так например, наблюдается:

а) внезапное вертикальное нисхождение зонда вдоль левого края позвоночника и сосудистого пучка при сохранившейся левой верхней полой вене; б) внезапное выхождение зонда из тени сердца несколько ниже области корня легких в горизонтальном направлении или по направлению вверх в одно или другое легкое при проникновении зонда в легочную артерию; в) прохождение зонда в дистальном направлении в полости аорты к диафрагме или даже ниже ее уровня. При этом возможны два варианта аномального расположения зонда в зависимости от прохождения зонда в аорту через дефект межжелудочковой перегородки из правого желудочка или через открытый артериальный проток из легочной артерии (рис. 21).

Зондирование сердца. Положение зонда
Рис. 21. Схематическое изображение расположения зонда, прошедшего в нисходящую аорту. А. После введения зонда непосредственно из правого желудочка прямо в «сидящую верхом» аорту: I., II. в задне-передней проекции. III. В левой передне-косой проекции, IV. В левой боковой проекции. Б. После введения зонда из правого желудочка в легочную артерию и через артериальный проток в нисходящую аорту. I. в задне-передней проекции, II. в левой передне-косой проекции, III. в левой косой проекции.

Газометрические анализы при зондировании сердца

Определение насыщения крови кислородом, взятой во время зондирования из разных отделов сердца и магистральных сосудов, имеет важное значение: а) для определения шунта, его расположения и направления; б) для измерения скорости тока крови в большом и малом кругу кровообращения; в) для ориентировочного определения размеров шунтов. При помощи оксиметрического исследования образца крови, взятой при помощи зонда в полиэтиленовую кювету, включенную в фотоэлектрическую систему, можно моментально определить степень насыщения крови кислородом в абсолютных величинах.

Выявление артерио-венозного шунта и его топографии. Патологически повышенное насыщение крови кислородом в образцах из полой вены, правого предсердия, правого желудочка или легочной артерии свидетельствуют о том, что к венозной крови примешивается артериальная кровь {артерио-венозный шунт). При этом важным руководством для определения местонахождения порочного сообщения являются изменения содержания кислорода в образцах крови, взятых из двух соседних отделов правого сердца. Однако были обнаружены физиологические отклонения состояния насыщения крови кислородом в отдельных отделах правого сердца и даже в разных частях того же отдела. Поэтому следует брать для анализа образцы крови из разных мест того же отдела сердца и определять средний показатель насыщения крови кислородом. Кровь из нижней полой вены обычно содержит больше кислорода, чем кровь из верхней полой вены; существует также разница по сравнению с содержанием кислорода в крови коронарного синуса. Следовательно, кровь в правом предсердии не представляет собой хорошо промешанную венозную кровь и степень ее насыщения кислородом бывает разной в зависимости от места взятия образца. Смешивание венозной крови начинается в правом предсердии, продолжается в правом желудочке и, по всей вероятности, нормально оно бывает полным в стволе легочной артерии. Согласно Декстеру, физиологическая разница содержания кислорода в крови правого предсердия и в крови полых вен может достигать даже 2 об. %, в крови правого желудочка и правого предсердия — даже 1 об.%, а в легочной артерии и в правом желудочке — даже 0,5 об.%. Курнан в подавляющем большинстве наблюдений установил, что физиологическая разница в насыщении крови кислородом в той же полости не достигает 1 об. %. Содержание кислорода в образцах крови, взятых из ствола легочной артерии, при артериовенозном сбросе через открытый артериальный проток обыкновенно отличается от содержания кислорода в крови, взятой из ветвей легочной артерии на стороне устья артериального протока в легочную артерию.

Патологически повышенное содержание кислорода в крови полой вены свидетельствует о том, что полая вена получает обогащенную кислородом кровь из одной или нескольких впадающих в нее легочных вен. Патологически повышенное содержание кислорода в крови из правого предсердия, по сравнению с содержанием кислорода в крови полой вены (превышающее 2 об. %), является признаком примешивания артериальной крови к венозной крови правого предсердия. Причиной этого явления могут быть следующие аномалии: а) дефект межпредсердной перегородки с направлением сброса крови слева направо; б) в более редких случаях впадение одной или нескольких легочных вен в правое предсердие; в исключительно редких случаях разрыв аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие; г) дефект межжелудочковой перегородки с недостаточностью трехстворчатого клапана; патологически повышенное содержание кислорода в крови правого желудочка по сравнению с содержанием кислорода в крови правого предсердия (больше, чем на 1 об. %) свидетельствует о примешивании артериальной крови к венозной крови правого желудочка. Это явление может быть вызвано: а) дефектом межжелудочковой перегородки; б) разрывом аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек; в) прямым сообщением между аортой и инфундибулярным отделом правого желудочка; г) порочным сообщением между аортой и легочной артерией в сочетании с недостаточностью клапанов легочной артерии. Патологически повышенное содержание кислорода в крови легочной артерии по сравнению с кровью правого желудочка (более, чем на 0,5 об.%) может служить в качестве признака артериовенозного сброса крови через артериальный проток или через аорто-пульмональное сообщение. Постепенное повышение патологически увеличенного содержания кислорода в крови, прослеживаемого от одного участка кровообращения к другому, свидетельствует о наличии большего количества шунтов. Так например, патологически повышенное насыщение крови кислородом в правом желудочке по сравнению с кислородным насыщением крови в правом предсердии и в свою очередь патологическое повышение содержания кислорода в крови правого предсердия по сравнению с кислородным насыщением крови полой вены могут вызываться наличием сообщений между предсердиями, и кроме того, между желудочками.

Правильная оценка данных, полученных при зондировании сердца, бывает возможной только при условии, что во время получения образцов из отдельных отделов сердца не происходит изменений в динамике сердечной деятельности. Любое изменение минутного объема сердца может исказить результат исследования. С целью достижения минимальной потери времени образцы крови берутся сначала из легочной артерии, а затем при обратном прохождении зонда постепенно из правого желудочка, правого предсердия и наконец — из полой вены. На своем пути зонд может пройти мимо тока насыщенной кислородом крови, протекающей через шунт с направлением сброса крови слева направо; смешивание этой крови с большим количеством венозной крови может быть причиной необнаружения патологического сообщения, если оно небольших размеров. В некоторых случаях опять-таки, сбрасывание насыщенной кислородом крови в одну из полостей может проявиться только в образце крови, взятой из следующего отдела по направлению тока крови кровообращения. Примером может служить дефект межжелудочковой перегородки, который при оценке результатов зондирования сердца может ошибочно приниматься за открытый артериальный проток. Предотвращение этих ошибок возможно благодаря получению и анализу большого числа образцов крови. Рекомендуется, по возможности, пользоваться образцами крови из ствола легочной артерии, обеих легочных артерий, из легочных капилляров при максимальном продвижении зонда, далее из 3—4 разных мест полости правого желудочка, т. е. из отдела оттока, из области верхушки, из средней и верхней частей поблизости от трехстворчатого клапана, далее из трех мест правого предсердия, т. е. нижнего, среднего и верхнего отделов и наконец — из обеих полых вен.

Для определения локализации артерио-венозных шунтов в прошлом применялись различные цветные индикаторы, например, синька Эванса, которые вводились в кровь в разных отделах системи кровообращения. Нормальная кривая разведения после введения индикатора в левый желудочек и патологическая кривая после введения в левое предсердие свидетельствуют о наличии шунта на уровне предсердий. Нормальная кривая после введения индикатора в аорту и патологическая кривая после введения в левый желудочек свидетельствуют о наличии шунта на уровне желудочка. Патологическая кривая после введения индикатора в аорту наблюдается при открытом артериальном протоке и при дефектах перегородки между аортой и легочной артерией (Суон и Вуд).

Венозно-артериальный шунт может проявляться пониженным насыщением крови кислородом в периферических артериях. Степень понижения кислородного насыщения крови до известной меры пропорциональна размеру шунта, за исключением случаев нарушения кислородного обогащения крови в легких вследствие какого-нибудь патологического состояния. Зондирование сердца обыкновенно указывает на место расположения шунта только в тех случаях, когда зонд проникает через дефект перегородки, благодаря чему получаются образцы крови из полостей левого сердца.

Руководством для определения локализации венозно-артериального шунта являются, во-первых, типичное изменение пути прохождения зонда, во-вторых, результаты газометрического анализа образцов крови, полученных при помощи зонда. Понижение кислородного насыщения крови в леном предсердии по сравнению с нормальным насыщением крови в легочной вене, как правило, свидетельствует о примешивании венозной крови к артериальной в полости левого предсердия. Такое явление чаще всего вызывается венозно-артериальным шунтом вследствие дефекта межпредсердной перегородки, а в редких случаях аномальным впадением полой вены в левое предсердие. Пониженное кислородное насыщение крови левого желудочка по сравнению с нормальным кислородным насыщением крови левого предсердия свидетельствует о венозно-артериальном шунте при дефекте межжелудочковой перегородки.

Донзело и сотр. для доказательства венозно-артериального шунта рекомендуют введение эфира в различные отделы правого сердца во время исследования сердца при помощи зонда (т. наз. селективная эфирная проба). Соответствующая доза эфира насасывается в шприц, содержащий 2 мл физиологического раствора. Шприц присоединяется к зонду таким образом, чтобы эфир, который легче физиологического раствора, был введен перед физиологическим раствором. Рекомендуется вводить сперва 0,1 мл эфира в легочную артерию, при отрицательном результате — 0,2 мл, а в случае необходимости даже 0,4 мл. Если проба даже после введения такого количества эфира дает отрицательный результат, то венозно-артериальный шунт из легочной артерии или ее ветвей скорее всего отсутствует. После отрицательного результата пробу повторяют, вводя эфир аналогичным методом в правое предсердие, а при отрицательном результате ее повторяют, вводя эфир в правый желудочек, а в случае необходимости, также в полую вену. При получении положительного результата прекращается дальнейшее введение эфира. Селективная эфирная проба может только обнаружить наличие венозно-артериального шунта, но она не способна определить его локализацию. Селективная эфирная проба при впадении сохраненной верхней полой вены в левое предсердие, встречающемся крайне редко в виде изолированного порока развития — может дать отрицательный результат во всех отделах правого сердца, в то время как эфирная проба при внутривенном методе может быть положительной. Это может наблюдаться в том случае, когда зонд вводится через вену правой руки, в то время как эфир вводится в вену левой руки, так как обе верхние полые вены не всегда сообщаются друг с другом.

Направление тока крови через порочные внутрисердечные и внесердечные сообщения зависит от давления в обоих патологически сообщающихся отделах и от сосудистого сопротивления в обеих системах кровообращения дистально от места шунта. Раньше существовало общепринятое мнение, что при изолированных дефектах перегородок с нормальным соотношением давлений крови в малом и большом кругах кровообращения происходит сбрасывание крови в направлении слева направо до тех пор, пока в правом сердце не развивается значительное повышение давления, как это иногда имеет место при сердечной недостаточности, причем обыкновенно артериовенозный шунт меняется в венозно-артериальный. Однако физиологические. исследования показали, что нередко наблюдается перекрестный шунт, т. е. шунт, функционирующий в обоих направлениях. В таком случае обыкновенно преобладает сбрасывание крови в одном направлении, определяющем патологическо-физиологическую картину порока развития. Это наблюдается в особенности при изолированных неосложненных дефектах межпредсердной перегородки, когда результирующее направление шунта бывает обыкновенно слева направо, но по краям дефекта происходит взаимное смешивание крови из обоих предсердий. Такое явление обнаруживается при помощи зонда с двойным просветом, причем отверстие одного открывается на кончике зонда, а второго сбоку на расстоянии 10 см от конца зонда. Благодаря применению такого зонда можно производить одновременное исследование обоих предсердий. Дальнейшим доказательством наличия венозно-артериального шунта бывает более низкое кислородное насыщение крови в периферической артерии, чем кислородное насыщение крови, взятой из легочной вены. Обыкновенно при изолированном небольшом дефекте межжелудочковой перегородки зондирование сердца, кроме обычного артерио-венозного шунта, не обнаруживает поступления крови из левого желудочка в правый, при условии отсутствия перегрузки правого сердца. Однако при более крупных дефектах межжелудочковой перегородки обыкновенно находят понижение насыщения кислородом периферической артериальной крови. При дефекте межжелудочковой перегородки с венозно-артериальным шунтом, как например, при тетраде Фалло или комплексе Эйзенменгера, удается обнаружить и артерио-венозный шунт, который обыкновенно бывает незначительных размеров. Постоянное сбрасывание крови через шунт главным образом в одном направлении при полной транспозиции больших сосудов несовместимо с жизнью. В таких случаях сбрасывание крови происходит в обоих направлениях, причем преобладающее направление тока крови через шунт поочередно меняется. Измерение минутного объема сердца. При помощи зондирования сердца можно получить хорошо промешанную венозную кровь, пригодную для измерения минутного объема сердца по принципу Фика, по следующей формуле:

Мин. объем в мл = колич. О2, поступив. в кровь в легких (мл/мин.) x 100 / (О2 в крови лев. сердца (об.%) — О2 в крови прав, сердца (об.%))

Принцип Фика применим не только ко всей системе кровообращения, — как к легочному, так и к большому кругу кровообращения, — но также к определенному участку кровообращения. Минутный объем правого сердца при нормальных гемодинамических условиях равняется минутному объему левого сердца. Это равенство нарушается при врожденных пороках сердца с наличием шунта. Как было отмечено раньше, количество крови, нагнетаемое в аорту левым желудочком, может отличаться от количества крови, фактически проходящего через большой круг кровообращения. Таким образом, показателем минутного объема крови в большом круге кровообращения является количество венозной крови, поступающей в правое сердце в течение одной минуты через полые вены, впадающие в правое предсердие. При измерении минутного объема сердца по прямому методу Фика можно для определения содержания кислорода в смешанной венозной крови воспользоваться кровью, взятой из легочной артерии только в случае отсутствия какого-либо аномального сообщения между большим и малым кругами кровообращения. При пороках развития с шунтом между обоими кругами кровообращения необходимо для исследования пользоваться венозной кровью, полученной из полости, расположенной проксимально от отдела с порочным сообщением, т. е. из правого желудочка при открытом артериальном протоке, из правого предсердия при наличии сообщения между желудочками и из полой вены при сообщении между предсердиями.

Мин. объем больш. круга в мл = расход О2 (объем/мин.) x 100 / О2 в крови периф. артерии — О2 в венози. крови (выше шунта)

При измерении минутного объема крови легочного кровообращения необходимо учитывать следующие три величины.

1. Минутный объем легочной артерии, т. е. количество крови, протекающей через устье легочной артерии в минуту:

Мин. объем легочного кровообращения в мл = расход О2 (мл/мин.) x 100 / О2 в крови легочных вен (об.%) — О2 в легочной артерии (об.%)

Кровь в легочных венах принимается за насыщенную кислородом на 95%. Только в тех случаях, когда можно проникнуть зондом через дефект межпредсердной перегородки в легочную вену, производится анализ насыщения крови кислородом. Вышеуказанное предполагаемое насыщение почти соответствует действительности в тех случаях, когда в легких не бывает нарушено обогащение крови кислородом. В тех случаях, когда бывает невозможно получить кровь из легочной артерии, берется кровь из правого желудочка. Формула бывает действительной за исключением тех случаев, когда обнаруживается коллатеральное кровообращение между малым кругом и артериями большого круга дистально от места взятия смешанной венозной крови из правого сердца. При отсутствии какого-либо внутри-сердечного и внесердечного шунта минутный объем легочной артерии у лиц с врожденным пороком сердца равняется минутному объему левого сердца, как это наблюдается у нормальных лиц.

2. «Эффективный» легочный минутный объем, т. е. минутный объем всей венозной крови, поступившей в правое предсердие, прошедшей через правое сердце в легочное русло, обогатившейся кислородом после достижения альвеол и попавшей в легочные вены, определяется по следующей формуле:

Эффект. легочный минутный объем в мл = расход О2 (мл./мин.) x 100 / О2 в крови лег. вен (об.%) — О2 в крови прав. предс. (об.%)

Эффективный легочный минутный объем при отсутствии какого-либо порочного сообщения равняется минутному объему большого и малого круга кровообращения.

3. Капиллярный легочный минутный объем, т. е. минутный объем всей крови, прошедшей через легочные капилляры. При нормальных условиях этот объем крови соответствует минутному объему правого и левого сердца Ток крови через легочные капилляры при пороках развития с шунтом между аортой и легочной артерией может быть меньше, чем ток крови, прохо,-дящей через устье легочной артерии, если часть крови переходит через

артериальный проток в аорту или через какой-либо другой шунт между легочной артерией и аортой. И наоборот, если в легочные сосуды поступает кровь через артериальный проток или через прямое сообщение между аортой и легочной артерией, или же через коллатеральное кровообращение из бронхиальных артерий, то ток крови через легкие может быть больше, чем ток крови, проходящей через устье легочной артерии. Если легочное сосудистое русло получает кровь также через коллатеральное кровообращение, то объем крови, протекающей через капилляры легких, можно выразить формулой, рекомендуемой Бингом:

Капил. легочн. мин.объем в мл = выдыхаемый СО2 (мл/мин.) x 100 / СО2 в крови, проникшей к альвеолам (об.%) — СО2 в крови легочных вен (об.%)

Если легочные сосуды получают всю кровь из артерий большого круга кровообращения, то можно воспользоваться следующей формулой:

Капил. легочн. минуты, объем в мл = расход О2 (мл/мин.) . 100 /О2 в крови лев. предсердия (об.%) — О2 в периф. арт. крови (об.%)

Если легочный капиллярный минутный объем известен, то легочный коллатеральный минутный объем, т. е. количество крови, поступающей в минуту в легочное кровообращение через обходные пути из артерий большого круга кровообращения, можно определить вычитанием минутного объема легочной артерии из легочного капиллярного минутного объема:

Колатеральный легочный минутный объем = капиллярный легочный мин. объем — минутный объем легочной артерии

Определение размера шунтов

При нормальных условиях кровообращения минутный объем легочной артерии, эффективный легочный минутный объем, капиллярный легочный минутный объем и минутный объем большого круга кровообращения равны между собой. Если обнаруживается, что минутный объем большого круга кровообращения больше, чем минутный объем легочной артерии, то разница между объемами кровообращения указывает на размер шунта с направлением тока крови справа налево. Если минутный объем легочной артерии оказывается больше, чем минутный объем большого круга кровообращения, то разница указывает на размер шунта с направлением тока крови слева направо.

Объем шунта при артерио-венозном шунте между предсердиями или желудочками определяется по разнице между минутным объемом легочной артерии и эффективным легочным минутным объемом, или же по разнице между минутным объемом легочной артерии и минутным объемом большого круга кровообращения. Артерио-венозный шунт между аортой и легочной артерией, например, через открытый артериальный проток, определяется путем вычитания минутного объема правого желудочка из капиллярного легочного минутного объема. При венозно-артериальном шунте минутный объем большого круга кровообращения бывает больше, чем минутный объем легочной артерии. Ввиду того, что зачастую кровообращение в малом кругу увеличивается за счет крови, сбрасываемой из артериальной системы, как например, через шунт между аортой и легочной артерией или через коллатеральное кровообращение из бронхиальных артерий или других вспомогательных артерий большого круга кровообращения, то вычисление необходимо производить с учетом не только минутного объема легочной артерии, но и эффективного и капиллярного легочных минутных объемов.

Оценка смешанного шунта бывает гораздо более сложной. Как уже было сказано, один из шунтов, как правило, значительно преобладает над другим, причем второй бывает гораздо меньшего объема. Артерио-венозный шунт не меняет эффективного легочного минутного объема, в то время как венозно-артериальный его уменьшает по сравнению с минутным объемом большого кровообращения. Если кроме преобладающего венозно-артериального шунта имеется также небольшой артерио-венозный шунт, то он определяется по патологическому повышению кислорода в крови правого предсердия или правого желудочка, или по расположению шунта, или, если шунт находится на уровне легочной артерии, благодаря тому, что минутный объем легочной артерии больше, чем эффективный легочный минутный объем. Если кроме преобладающего артерио-венозного шунта существует также небольшой венозно-артериальный шунт, то он проявляется понижением насыщения периферической артериальной крови кислородом.

Регистрация давлений в полостях сердца и в больших сосудах (рис. 22). Регистрация кривых давления в разных отделах сердца и сосудов при зондировании сердца позволяет получить представление о динамике сердца. Она помогает выявлению шунтов слева направо и способствует распознаванию стеноза легочной артерии и его локализации.

При исследовании лиц с нормальным кровообращением в состоянии покоя, при положении нулевого деления манометра на высоте 4-го ребра на 5 см ниже angulus Ludovici, т. е. приблизительно на высоте сродней подмышечной линии, иначе говоря, на высоте приблизительно 10 см над уровнем койки, были обнаружены в правом сердце и в легочной артерии следующие показатели кровяного давления. — Показатель систолического давления в правом предсердии, как правило, не превышает давления 4—5 мм рт. ст., показатель диастолического давления обыкновенно равняется нулю. Систолическое давление в правом желудочке, как правило, не превышает 20—25 мм рт. ст., диастолическое давление обыкновенно равняется нулю. Систолическое давление в легочной, артерии приблизительно равняется систолическому давлению в правом желудочке, диастолическое давление составляет приблизительно 7—8 мм рт. ст. (Лагерлеф и Верке).

Давление, зарегистрированное при максимальном продвижении зонда в дистальном направлении в ветви легочной артерии — вплоть до блокирования зондом артериолы, из которой добывается насыщенная кислородом кровь, — принимается за «капиллярное легочное давление» (Геллемс, Гвинее и Декстер). Оно приближается к уровню давления крови в левом предсердии. Показатели, полученные у нормальных лиц, составляют в среднем приблизительно 10 мм рт. ст. (6—19 мм рт. ст.). Показатели «капиллярного легочного давления», полученные при измерении со стороны легочных вен при максимальном продвижении зонда через дефект межпредсердной перегородки в легочную вену по направлению к венулам, бывает более высокими по сравнению с полученными при измерении со стороны легочных артерий и составляют 13—24 мм рт. ст.

При нормальных условиях давление в левом предсердии, как правило, бывает приблизительно на 2—3 мм рт. ст. выше давления крови в правом предсердии.

Повышенные показатели давления в правом желудочке и низкие показатели в легочной артерии, определяемые при сужении легочной артерии, представляют важные данные, так как разница между обоими этими давлениями является в известной мере показателем степени стеноза. Непрерывная регистрация кривой давления во время медленного обратного прохождения зонда из ствола легочной артерии в правый желудочек, производимая под скиаскопическим контролем, может способствовать дифференциальному диагнозу между клапанным и инфундибулярным стенозом, и комбинацией обоих типов стеноза. Определение повышенного давления в правом желудочке само по себе недостаточно для доказательства стеноза легочной артерии, так как повышенное давление в правом желудочке наблюдается также при комплексе Эйзенменгера и других пороках развития, сопряженных с легочной гипертонией. В тех случаях, когда давление в правом желудочке выше, чем давление в большом кругу кровообращения, то это скорее всего вызывается тяжелым стенозом легочной артерии при закрытой межжелудочковой перегородке. Повышение давления в правом желудочке приблизительно до высоты давления в аорте может вызываться стенозом легочной артерии или тетрадой Фалло. При комплексе Эйзенменгера наблюдается высокое давление в правом желудочке и в легочной артерии. Повышенное давление в правом предсердии без признаков сердечной недостаточности встречается при дефекте межпредсердной перегородки, при стенозе и атрезии трехстворчатого клапана, но также при повышенном давлении в правом желудочке вследствие стеноза легочной артерии или легочной гипертонии.

Определение сопротивления в сосудах, площади суженных устьев сердца и работы желудочков. Зная величину минутного объема крови и одновременно величину давления в отдельных участках системы кровообращения, можно приблизительно определить размер периферического сопротивления в сосудах и работы желудочка, производимой для преодоления этого сопротивления. Из физики известно, что сопротивление оттоку жидкости в системе трубок пропорционально соотношению между разницей давлений на обоих концах системы и объемом тока крови в единицу времени. Это сопротивление можно выразить также в единицах или в дин. см~5. Ввиду того, что давление измеряется в мм рт. ст., то для перевода показателей на дины необходимо применить коэффициент — 1332. Применяются следующие формулы:

Рб.к. = (Тао — Тпп в мм рт. ст. x 1332) / МО сердца (мл/сек.)

Rб.к. = сопротивление в сосудах большого круга кровообращения,

Тао = среднее давление в аорте,

Тпп = среднее давление в правом предсердии.

Rлc = (Тла — Тлп В мм рт. ст. x 1332) / МО сердца (мл/сек.)

Rлс = сопротивление в легочных сосудах, Тла = среднее давление в легочной артерии, Тлп = среднее давление в левом предсердии.

Кривая нормального давления в правом предсердии
Рис. 22а. Кривая нормального давления в правом предсердии. (По Фоно и Литману).

Кривая нормального давления в правом желудочке
Рис. 22б. Кривая нормального давления в правом желудочке (по Фоно и Литману).

Нормально сопротивление в периферических сосудах может составлять, например, 1100 дин см"5, сопротивление в легочных сосудах, например, 60 дин см-5.

Сопротивление, оказываемое току крови, суженным устьем легочной артерии, можно выразить следующей формулой:

R = (Тпж - Тла • 1332) / М.О (мл/сек.) • дин/см"5


R = сопротивление,

Тпж = среднее давление во время систолического периода выбрасывания

крови в правом желудочке в мм рт. ст., Тла = среднее систолическое давление легочной артерии в мм рт. ст.

Представление о степени стеноза легочной артерии можно получить путем определения индекса стеноза, который представляет собой соотношение между градиентом давлений правого желудочка и легочной артерии и током крови:

индекс стеноза = (Мх в правом желудочке — Мх в легочн. артерии (мм рт. ст)) / Минутный объем сердца в мл

Кривая нормального давления в легочной артерии
Рис. 22в. Кривая нормального давления в легочной артерии (По Фоно и Литману).

Кривая нормального «капиллярного легочного давления»
>Рис. 22г. Кривая нормального «капиллярного легочного давления» (по Фоно и Литману).

В общем можно отметить, что стеноз легочной артерии не имеет существенного влияния на гемодинамику и обыкновенно хорошо переносится, если индекс стеноза не превышает 10.

Для вычисления площади суженного устья легочной артерии можно воспользоваться формулой Р. Герлина и С. Г. Герлина для вычисления площади стеноза в любом месте системы кровообращения. Формула имеет следующий вид:

А = F / К . |/2gh.

А = площадь устья в см2, F = ток крови в мл/сек., К = эмпирическая константа, g = ускорение земного притяжения, h = градиент давления

Таблица 3. Результаты физиологических исследований некоторых пороков развития сердца

<tbody> </tbody>

Тип порока развития

Давление в мм рт. ст.

Насыщение крови кислородом

прав, желуд.

легочн. артерия

прав, предсерд.

прав, желуд.

легочн. артерия

Тетрада Фалло

повышено

ниже, чем в правом желудочке

нормальное

нормальное или больше, чем в прав, желудочке

прибл. такое же, как в прав, желудочке

Зонд останавливается в инфундибул. части прав. желудочка или у устья легочн. артерии, легко входит прямо в сидящую верхом аорту

Чистый стеноз легочной артерии

повышено

нише, чем в правом желудочке

нормальное

нормальное

нормальное

Неосложненное незаращение артер. протока

нормальное или только немного повышено

нормальное или немного повышено

нормальное

нормальное

выше, чем в прав. желудочке

типичное расположение зонда после его проникновения в нисходящ. аорту через открытый артер. проток

Болезнь Роже

нормальное

нормальное

нормальное

больше, чем в прав, предсердии

прибл. такое же, как в прав. желудочке

Более крупные изолированные дефекты, располож. высоко в межжелуд. перегородке

повышено

повышено

нормальное

больше, чем в прав, предсердии

прибл. такое же, как в инфундибул. части прав. желудочка

Комплекс Эйзенменгера

повышено

повышено

нормальное

больше, чем в прав, предсердии

прпбл. такое же, как в прав. желудочке

зонд входит в сидящую верхом аорту

Дефект межпредсердной перегородки

в небольшой или средней степени повышено

в небольшой или средней степени повышено

больше, чем в полой вене

прибл. такое же, как л правом предсердии

прпбл. такое же, как в прав . желудочке

зонд может пройти через дефект из правого предсердия в левое

через отверстие. Для сужения устья легочной артерии эта формула приобрела следующий вид:

<tbody> </tbody>

АР1

=

РР1

44,5 |/Трк - ТРl

через отверстие. Для сужения устья легочной артерии эта формула приобрела следующий вид:

АР1 = РР1 / 44,5 |/Трк - ТРl Арl = площадь устья легочной артерии, Трк = среднее систолическое давление в правом желудочке, Tpl = среднее систолическое давление в легочной артерии, РРl = ток крови через легочную артерию, который вычисляется путем деления минутного объема на период систолического опорожнения за 1 минуту. Это время определяется по сфигмограмме. Измеряется расстояние от начала систолического подъема до начала дикротической волны, причем этот отрезок времени умножается на количество сокращений в минуту. Показатель 44,5 представляет собой произведение эмпирической константы 1 и квадратного корня из двукратного ускорения земного притяжения [44,5 = К |/2; К = 1,0 (для устья легочной артерии)].

Результаты исследований указывают, что существенные изменения кровообращения обыкновенно наступают только тогда, когда площадь суженного устья легочной артерии бывает меньше 1 м2. Если размеры устья становятся ниже этой предельной величины, то с дальнейшим уменьшением площади устья резко повышается сопротивление, причем оно может достигнуть значительных величин. Этим можно объяснить причину того, что даже небольшое оперативное увеличение пути оттока правого желудочка может улучшить состояние кровообращения.

Простая формула, приведенная для стеноза устья, не пригодна для оценки инфундибулярного стеноза легочной артерии.

Основную формулу Р. Горлина и С. Горлина можно применить также для вычисления площади сечения других устьев сердца и для вычисления площади сечения порочных сообщений. Так например, площадь сечения открытого артериального протока можно вычислить по следующей формуле:

\ 1

Pd

44,5 |/Тао - ТРl


Ad = площадь сечения артериального протока в см2,

Pd = объем тока крови через артериальный проток в мл/сек.

44,5 = К V2; К = 1,0 (для артериального протока) Тао = среднее давление в аорте в мм рт. ст. (обыкновенно берут показатель среднего давления в плечевой артерии)), ТРl = среднее давление в легочной артерии.

При оценке результатов необходимо иметь в виду, что вычисления дают только приблизительные результаты.

Работу желудочков можно выразить только приблизительно в джоулях в минуту, а именно путем умножения величин минутного объема сердца на давление в соответствующем кругу кровообращения. Нормально работа левого желудочка может равняться, например, 80 джоуль/мин., работа правого желудочка, например, 10 джоуль/мин. Работа левого желудочка, согласно Курнану и сотр., равняется среднему давлению в аорте (в мм рт. ст.), помноженному на минутный объем сердца (л/мин.), помноженному на 0,1332; работа правого желудочка равняется среднему давлению легочной артерии (мм рт. ст.), помноженному на минутный объем сердца (л/мин.) и на 0,1332. Марэст с сотрудниками из школы Бинга выражает работу правого желудочка в единицах: работа правого желудочка равняется = Мх в правом желудочке X на минутный объем легочной артерии (л/м2/мин.). Нормально эта работа может равняться, например, 25.3 = 75 ЕД.

Зондирование сердца показано

главным образом в тех случаях, когда диагноз не удается при помощи более простых методов исследования или, когда на основании таких данных невозможно решение вопроса о целесообразности и способе операции. Отнюдь но считается желательным, чтобы все больные с врожденным пороком сердца до операции подвергались зондированию сердца. Для диагноза неосложненной тетрады Фалло, изолированного незаращения артериального протока или коарктации аорты в большинстве случаев бывает достаточно общего клинического кардиологического исследования. Зондирование сердца бывает показанным в особенности у больных с morbus coeruleus. Диагноз простого стеноза легочной артерии с нормально расположенным основанием аорты удается с уверенностью определить обыкновенно только при помощи зондирования сердца, которое может в значительной мере облегчить определение степени или локализации стеноза. При незаращении артериального протока, проявляющимся атипичными клиническими симптомами как, например, при аускультации только систолическим шумом — исследование сердца при помощи зонда равным образом имеет важное значение для доказательства тока крови, насыщенной кислородом из аорты в легочную артерию.

Зондирование сердца противопоказано

при тяжелой степени сердечной недостаточности, при отравлении дигиталисом, при серьезных расстройствах ритма и проводимости, при наличии признаков; грубого поражения сердечной мышцы, при бактериальном эндокардите, при тяжелой нейроциркуляторной астении и тревожном неврозе. Зондирование сердца не рекомендуется у больных после недавно перенесенной эмболии легких или страдающих активным ревматическим кардитом. Рекомендуется повышенная осторожность у больных со значительным увеличением сердца.

Из осложнений, возникающих вследствие зондирования сердца

чаще всего отмечаются расстройства сердечного ритма в особенности при некоторых врожденных пороках сердца, отличающихся повышенной склонностью к этим расстройствам. Это в особенности относится к болезни Эбштейна, чистому стенозу легочной артерии, сопровождающимся значительным увеличением правого сердца, к более выраженным изменениям сердечной мышцы независимо от типа порока развития. Согласно опыту, приобретенному благодаря неперерывному наблюдению за электрокардиографической кривой во время зондирования сердца, обычным явлением бывают экстрасистолы желудочков. Они появляются обыкновенно при прохождении зонда через правое венозное устье или при более продолжительном пребывании зонда в правом желудочке. В большинстве случаев наблюдаются также экстрасистолы предсердий либо одиночные, — которые легко остаются незамеченными при клиническом наблюдении, так как они существенно не нарушают сердечного ритма, — либо в виде нагроможденных гомотопных или гетеротопных преждевременных сокращений. Нагроможденные экстрасистолы желудочков могут перейти в мерцание желудочков. Кроме того, иногда наблюдается появление преждевременных узловых сокращений, временного мерцания предсердий, предсердной или желудочковой пароксизмальной тахикардии. Реже наблюдаются нарушения проводимости, сравнительно чаще всего картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Иногда наблюдается обморочное состояние Особенно часто возникают нарушения ритма при прохождении зонда в левое предсердие. Они вызываются раздражением внутренней поверхности стенки сердца, особенно в области перегородки, гораздо более чувствительной к механическим раздражениям, чем эпикард. Поэтому при зондировании сердца рекомендуется наблюдать за деятельностью сердца при помощи кардиоскопа. Если появляется тахисистолия, продолжающаяся в течение более 4—6 ударов, то следует немного вытянуть зонд обратно, хотя бы в предсердие, и по мере надобности ввести через него 5 мл 2% раствора прокаинамида. При тяжелом стенозе легочной артерии необходимо соблюдать повышенную осторожность, так как зонд, введенный в легочную артерию, еще больше препятствует оттоку крови и таким образом может увеличивать гипоксемию. Кончик зонда допустимо оставлять в суженной области только в течение короткого времени, не более 10 минут. Смертельная опасность грозит со стороны появления мерцания желудочков, которое угрожает особенно при значительно увеличенном сердце. При пороках развития с шунтом справа налево может образоваться воздушная эмболия мозга. Однако воздух обыкновенно отфильтровывается при прохождении крови через легочные капилляры. При попадании воздуха в полость сердца обыкновенно выслушивается типичный шум. В таких случаях рекомендуется положить больного на левый бок.

После зондирования сердца, особенно у больных с цианозом, может появиться повышение температуры в результате введения пирогенных веществ в систему кровообращения. Тромбоз вен после зондирования сердца встречается сравнительно часто, однако, он обыкновенно не бывает опасным. Во время исследования зондом может произойти прободение сосуда или стенки сердца. Опасность смертельного исхода во время зондирования сердца, производимого с соблюдением всех предосторожностей, бывает сравнительно незначительной и, судя по данным опубликованным некоторыми медицинскими учреждениями с богатым опытом, она составляет менее 0,1%. Так например, из числа 7 511 исследований, произведенных в 10 кардиологических стационарах в США, сообщается о 7 смертельных случаях. Сцэба и сотр. приводят 12 смертельных случаев на 2300 исследований. Согласно общепринятому мнению, исследование сердца при помощи зонда у грудных детей и младенцев связано с большей опасностью, чем у лиц более старшего возраста. Циглер сообщает о смертности в 1,7% у детей и возрасте младше одного года.

Примечания


См. также