Домашнее мониторирование артериального давления

Поделитесь этим

Домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД) — это процедура, с помощью которой человек самостоятельно (а в случае физических или когнитивных ограничений с помощью члена семьи) измеряет АД неинвазивно у себя дома. Процедура включает инструктаж по методологии и расписанию измерений, сами измерения и, наконец, передачу значений АД либо в виде загружаемого электронного журнала, либо в бумажной форме. Не считаются ДМАД: измерения на работе, в аптеке, а также на дому, в случае если это делает посещающий медицинский персонал.

Как и в случае СМАД, преимущества ДМАД в первую очередь обусловлены исключением влияния больничной среды, которая может потревожить пациента, а также, во-вторых, бóльшим количеством измерений, чем при обычном клиническом обследовании.

К известным преимуществам ДМАД относятся:

  • более высокая специфичность (и отрицательная прогностическая значимость), чем у СМАД, особенно в диагностике маскированной гипертензии и гипертензии «белого халата»;
  • не меньшие, чем у СМАД, способность предсказывать сердечно-сосудистые исходы и связь результатов с поражением органов-мишеней;
  • лучшие показатели терапевтического контроля АД как при титровании с помощью ДМАД, так и при длительном наблюдении, в том числе из-за повышения долгосрочной приверженности лечению, стимулирования изменений образа жизни;
  • лучшее выявление сезонных колебаний АД;
  • лучшая диагностика ортостатической гипотензии при повторных измерениях в повседневной жизни, а также в связи с пиковым эффектом препарата и сопутствующими симптомами;
  • широкое распространение и доступность устройств для ДМАД;
  • значительно меньший дискомфорт для пациента, чем при СМАД, особенно при ночном домашнем мониторировании или повторных измерениях.

Устройства для домашнего мониторирования АД

Рабочая группа европейского общества гипертензии приводит список устройств, которые разделяет на: 1) рекомендуемые; 2) валидированные (то есть о их точности есть статьи, но доверять ли статьям? Действуйте на свой страх и риск); 3) запястные (они не рекомендуются, хотя и статьи про них есть). Подробнее... 

Cамоконтроль артериального давления

Нам важно различать контролируемую и неконтролируемую гипертензию. Совершенно очевидно, что контроль – это удержание артериального давления на нужном уровне при помощи терапевтического вмешательства (также как и контроль ЧСС обозначает не измерение, а вмешательство). Без вмешательства происходит естественное течение заболевания, и нет контроля. Из этой логики следует, что «самоконтроль» – это самолечение. Чтобы избегать терминологической путаницы, следует придерживаться терминов «измерение» или «мониторинг». А употребление аббревиатуры СКАД следует считать недоразумением. 

Воспроизводимость ДМАД

Появились данные о том, что воспроизводимость домашнего АД лучше СМАД. 

Манжеты

Если раньше европейские эксперты просто писали, что требуются манжеты разных размеров для разных людей, то теперь следует учитывать ещё и валидационные исследования (то есть проверку на точность) устройств при применении разных манжет, выбор которых определяется инструкциями производителей. Особенно полезны устройства, у которых есть широкий диапазон манжет, и с каждой из манжет проведены клинические валидации, и при каждом варианте манжеты, устройство показывает приемлемую точность. 

Клиническая валидация

Предыдущие документы рекомендовали несколько протоколов валидации (BHS, ESH, AAMI), теперь устройства должны пройти независимую клиническую проверку согласно одному международному универсальному стандарту ISO 2018 г.

Безманжеточные устройства для домашнего мониториования АД

Исследования пригодности безманжеточных устройств пока не окончены. Поэтому рекомендовать эти устройства европейские эксперты пока не могут. Протоколы по валидации таких устройств ещё пока не до конца дописаны.

График и условия измерений домашнего АД

В предыдущих документах рекомендовался график мониторинга в течение 3–7 дней, при этом при интерпретации значения АД, измеренные в первый день, нужно исключить. В настоящее время используется график мониторинга 3–7 дней, по 2 измерения утром и вечером (всего получается 4). При этом отказ от первого дня может повлиять на результаты трехдневного метода, но, по-видимому, имеет минимальное влияние при большем количестве дней мониторинга. Остались всё те же требования 5-минутного отдыха в покое, с опорой спины, интервала между повторными измерениями в 1 минуту. Нужно избегать слишком частого измерения, например каждый день. Не допустим самоконтроль давления (Тут имеется в виду само-коррекция дозы препарата без врача).

Всего имеется 4 схемы, рутинно применяемые в клинике (см. видео). 

Обязательные условия для дневных измерений АД. Пациент должен быть обучен правильным условиям, которые нужно строго соблюдать при домашнем измерении АД. Эти условия во многом совпадают с условиями стандартизированной процедуры измерения АД комиссии Ланцет по гипертензии. Они включают:

  • предварительный комфортный отдых в спокойной обстановке и тишине в течение 5 мин;
  • положение сидя с опорой на спину, ноги не скрещены, ступни на полу, рука лежит на столе или подходящей опоре, манжета для измерения АД находится на уровне сердца;
  • запрет разговора пациента (или члена семьи) во время измерений и между их повторами;
  • опорожнение мочевого пузыря накануне измерения АД;
  • также не следует есть, употреблять кофеин и другие стимуляторы, курить или заниматься физическими упражнениями по крайней мере за 30 мин до измерения.

Образец памятки для пациента:

Советы папциенту для домашнего мониторирования АД

Диагностические пороги

Пороговое значение для диагностики гипертензии по европейским рекомендациям составляет 135/85 мм рт.ст., что соответствует 140/90 мм рт.ст. клинического (офисного) АД в этих документах.

Если специалист придерживается терапевтической стратегии, предложенной в современных американских рекомендациях, то пороговым является 130/80 мм рт.ст., что соответствует пороговому значению клинического АД 130/80 мм рт.ст.

Пороговые значения ДМАД у беременных женщин такие же, как и для клинического АД. 

Пороговые значения домашнего мониторирования артериального давления у детей см. в видео и в дополнительном он-лайн материале к лекции.

Терапевтические цели

Для большинства людей разумная цель — это систолическое АД между 125 и 135 мм рт. ст. Диастолическое АД от 70 до 80. У пожилых людей систолическое давление 140–150 мм рт., нужно избегать чрезмерного снижения диастолического АД. 

Домашнее мониторирование АД у детей, беременных женщин, пациентов на диализе

Расписание измерений АД у детей такое же, как и у взрослых. Детям домашние измерения проводят родители. Подростки проводят измерения сами. 

Позиция сидя подходит для измерения АД у беременных. Пороги при домашнем мониториовании АД такие же как и для клинического АД. График измерений АД у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе: АД следует измерять дважды в день, перед сном и при пробуждении, в течение 4 дней в середине междиализного периода. 

Домашнее АД при аритмиях, ночное АД и вариабельность

При контролируемой ЧСС нужно использовть автоматические устройства, и измерять не двукратно, а трёхкратно. Если тахиаритмии неконтролируемы, то автоматические устройства всё же могут давать неточные показания. 

Устройства, снабжённые функцией ночного домашнего мониторирования, инициируются с помощью триггерного измерения перед сном, а затем они делают несколько автоматизированных измерений в течение ночного сна. Минимальные требования в европейском документе – 2 ночи с тремя измерениями каждую ночь, всего 6 измерений. По видимому, состояния "нон-диппер" выявлять и затем контролировать, титруя лечение, нужно не у всех.

Вариабельность домашнего АД является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий, но имеющихся данных не совсем достаточно для поддержки его применения в клинической практике. 

Заключение

В качестве заключения нужно сказать, что по сравнению с последним докладом 2008-2010 годов рабочей группы европейских экспертов, количество статей, опубликованных в области домашнего мониторирования АД за последнее десятилетие, характеризуется значительным ростом и убедительностью доказательств, что позволяет выяснять еще больше аспектов об использовании этой методики в клинической практике и исследовательской работе. По прежнему необходимы дополнительные доказательства, полученные в популяционных иследованиях и рандомизированных испытаниях вмешательств при гипертензии, чтобы уточнить, приводят ли такие вмешательства, которые руководствуются и титруются домашним мониторингом АД, к лучшим результатам, чем у тех вмешательств, что основаны на офисном клиническом АД.

Дополнительный он-лайн материал

[скачать]

 

Оценить или комментировать

 

Ещё лекции

Спасибо! Всегда с вами, доктор Посохов.