Суточное мониторирование артериального давления

Суточное (амбулаторное) мониторирование артериального давления (СМАД) — это метод автоматического измерения артериального давления через равные промежутки времени, которые повторяются, как правило, сутки (24-часа). АД измеряется даже во сне.

1. Суточное мониторирование артериального давления: история метода 

Первое сообщение об использовании переносного рекордера неинвазивного артериального давления появилась в середине прошлого века. Авторы во главе с терапевтом Sokolov M сообщали об устройстве, состоящем из стандартной манжеты для измерения давления, груши для накачки, микрофона, наложенного на плечевую артерию. Магнитофон, записывающий сигналы, вешался на одно плечо, а на другое плечо вешались батареи. Дальнейший технический прогресс и бизнес-устремления производителей привел к замещению этих устройств на полностью автоматические мониторы.

2. Экономическая эффективность СМАД

Считается, что суточное мониторирование артериального давления может повысить эффективность назначения лекарств, что приводит к экономическому эффекту. Например, уменьшая экономическое влияние отклонений от рекомендаций, основанных на доказательствах. Эти отклонения, а соответственно, субоптимальное назначение лекарств, чаще случаются при офисном измерении давления. (Примечание - в видео не говорится об ущербе, который наносят некачественные аппараты СМАД, производители которых готовы на всё ради выхода на рынок, включая "заказные" валидации. Этот ущерб намного опаснее для общества.) 

Однако, данные выкладки отвлекают от вопроса, насколько обоснована дороговизна самого устройства, ведь за 70 лет электронные компоненты невероятно подешевели, а принципиальная схема мониторов не изменилась. 

3. Суточное мониторирование артериального давления: преимущества и ограничения

СМАД задумывался для обеспечения записи давления вне медицинской среды, чтобы выявлять пациентов, у которых такое давление существенно отличается от так называемого "офисного" давления. То есть выявлять пациентов с гипертензией белого халата, или со скрытой гипертензий, с так называемой неконтролируемой гипертензией (от англ. uncontrolled hypertension). Однако, имеется много недостатков, к которым относятся требования к пациенту, ограничивающие его свободу; дискомфорт, особенно в течение ночи, который может привести к отказу некоторых пациентов от повторения мониторирования; плохая воспроизводимость метода из-за того, что нагрузка при СМАД не стандартизирована.

4. Выбор монитора для СМАД

Точность является одной из ключевых характеристик этих приборов и является основополагающим условием для проведения процедуры. Если устройство неточно, то все детали, например, способы передачи данных или эргономичный корпус, не имеют абсолютно никакого значения. Признано, что точность приборов для измерения артериального давления не должна основываться исключительно на заявлениях производителей. В видео обсуждаются "лазейки", которыми пользуются такие производители. Выход - в самостоятельной проверке приборов, с соблюдением специальных условий.  

5. Рекомендации пациенту при СМАД

Это нужно смотреть. Тут практические положения. 

6. Пороговые значения при СМАД

Многими исследователями признавалось, что для суждения о нормальных величинах СМАД нужны не статистические данные, полученные у здоровых добровольцев, а пороги, значения которых обусловлены неблагоприятными исходами, сердечно-сосудистыми событиями. Для достижения цели выявить эти значения, более 15 лет назад была создана международная база данных амбулаторного мониторирования артериального давления в соотношении с сердечно-сосудистыми исходами IDACO. Есть сведения о коррекции пороговых значений СМАД по базе IDACO, которые сопоставлены с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, после реклассификации определения гипертензии американскими клиническими рекомендациями в 2017 году. Тем не менее, любые пороговые значения АД при СМАД не обеспечены подтверждением эффективными терапевтическими стратегиями. 

7. Дополнительные индексы

Никогда не было убедительно доказано, что эти индексы несут хоть какую-то клинически значимую информацию дополнительно к средним значениям давления, а тем более к их сочетанию с вариабельностью. 

8. Редактирование данных

Редактирование данных СМАД, требующие вмешательства врача, не подходит для клинической практики. Если в тренде чрезмерно присутствуют артефакты, следует выполнить повторную запись, а не редактирование. Если всё-таки какая-то поправка необходима, а повторная запись невозможна, то используют критерии редактирования, основанные на специальных технических методах, по Casadei и Winnicki (т.е. не вручную).

9. «Расшифровка» СМАД

Основу формирования заключения по СМАД составляет сопоставление полученных значений с пороговыми. В качестве пороговых величин могут приниматься величины, по которым определяется гипертензия в современных рекомендациях. В видео изложена логика составления заключения. См. также таблицу в дополнительном он-лайн материале. 

Дополнительный он-лайн материал

[скачать]

Рекомендуемая литература:

1. O'Brien E, Parati G, Stergiou G, et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68. Erratum in: J Hypertens. 2013 Dec;31(12):2467. [Pubmed]

2. Williams B, Mancia G, Spiering et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041 [Pubmed]

3. Stergiou GS, Alpert BS, Mieke S, Wang J, O'Brien E. Validation protocols for blood pressure measuring devices in the 21st century. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jul;20(7):1096-1099 [Pubmed]

4. Clark CE, McDonagh STJ, McManus RJ. Accuracy of automated blood pressure measurements in the presence of atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens 2019 May;33(5):352-364 [Pubmed]

Оценить или комментировать