Системные васкулиты

Лекция "Системные васкулиты" прочитана мной в июне 2020 года. Её актуальность была обусловлена пандемией, охватившей людей в это время. В настоящее время имеются дополнения к изложенным данным, и лекция, которая может появиться среди мероприятий в расписании, планируется более объёмной. 

Реферат

Системные васкулиты представляют собой группу заболеваний, характеризующихся рецидивирующим иммуноопосредованным воспалением кровеносных сосудов. В моей лекции изложены сведения о васкулитах больших, средних и мелких сосудов. Такое разделение проведено согласно номенклатуре консесусной конференции в Чаппел-Хилле [1]. Васкулиты, указанные в добавочных классификациях, не я не рассматривал.

Васкулиты крупных артерий

Васкулиты крупных артерий включают гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу. Центральным признаком обоих является гранулематозный артериит, затрагивающий аорту и её основные ветви. Есть проблемы в лечении: у применяемой терапии либо побочные эффекты, либо ограниченная эффективность. Кроме этого, васкулиты крупных сосудов не имеет подтвеждённых маркеров активности заболевания, субклиническое прогрессирование выявить трудно. В лекции я рассмотрел новые шаги в решении этих проблем, которые имеются на сегодняшний день. 

В частности, вы можете получить новые представления о патогенезе, в том числе путь, в котором задействован интерлейкин 6, Т-хелперы 17 и интерлейкин 17; путь с вовлечением интерлейкина 12, Т-хелперов -1, и интерферона-гамма, обсуждена эндотелиновая система. Соответственно этим новым представлениям, мной рассмотрены и терапевтические тактики, нацеленные на эти пути патогенеза [2, 3, 4].  

Диагноз васкулита крупных артерий часто основан на тканевой биопсии, но следить за активностью заболевания при помощи интервальных биопсий сложно. Лабораторные показатели активности заболевания быстро нормализуются после начала лечения, но воспаление на уровне сосуда продолжается. Я считаю, что возможность оценивать и отслеживать воспаление крупных сосудов с помощью мультимодальной визуализации представляет собой захватывающий прорыв в области васкулитов крупных артерий. Всвязи с этим, рекомендую к изучению клинические рекомендации по использованию визуализации при васкулите крупных артерий европейской лиги против ревматизма [5]. Как при МРТ, так и при КТ, и при ультразвуковой визуализации основное - это  подробные структурные признаки (за исключением отёка и усиления контрастирования), но всё-таки решения врачам нужно принимать в зависимости от активности заболевания. И для этого подходит позитронно-эимссионная томография, высокочувствительный метод молекулярной визуализации, в котором для измерения активности метаболических процессов in vivo используют новые радиотрейсеры (посмотрите, какие).

Васкулиты средних артерий

К ним относятся узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки. В лекции я также рассмотрел новые данные о патогенезе этих системных васкулитов, в том числе связанные с реализацией вирусов и и накопленим иммунных комплексов с повреждением эндотелия. Кроме этого, вы можете узнать о недавно обнаруженной потенциальной генетической основе для узелкового артериита [6]. Контрастная ангиография под рентгеноскопическим контролем считается оптимальной модальностью для выявления микроаневризм или артериальных стенозов, которые присутствуют у большинства пациентов с узелковым периартериитом. Однако есть риски, связанные с артериальной канюляцией, а также риски, связанные с контрастом, такие как аллергические реакции и почечная дисфункция. КТ и магниторезонансная ангиография обеспечивают неинвазивную оценку, но могут быть менее чувствительными к обнаружению микроаневризм, которые имеют размеры от 1 до 5 мм. Использование ПЭТ очень перспективно, и есть данные, что гибридная ПЭТ и МРТ-визуализация обеспечивает точное отслеживание активности болезни. 

Васкулиты мелких сосудов

Я сосредоточился на АНЦА-ассоциированных васкулитах, так как пытаюсь рассказать вам о новых открытиях, основываясь на литературе последних годов, и новое про этот васкулит найти и систематизировать легче. Недавно произошло обновление рекомендаций Европейской лиги против ревматизма по лечению АНЦА-ассоциированного васкулита [8]. В общих чертах, лечение разделено на фазы индукции и поддерживающей терапии. Цель индукционной терапии - быстрое, эффективное подавление иммунного ответа для ограничения воспалительных повреждений органов. Поддерживающая терапия обеспечивает более низкую интенсивность иммуносупрессии в среднесрочной и долгосрочной перспективе, чтобы предотвратить рецидив заболевания и накопление повреждений органов. Задача эта сложная, нужно минимизировать токсические эффекты, надёжные инструменты для оценки активности отсутствуют. Проблема выявления новых механизмов, новых целей лечения, новых способов диагностики очень актуальна.  

В лекции представлены новые изученные механизмы в патогенезе АНЦА-васкулитов, в частности пути с участием В-лимфоцитов, путь, в котором задействована система комплемента, и наконец, путь с участием интерлейкина-5 при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом. Соответственно этим механизмам рассмотрены и новые методы лечения [9, 10]. 

В диагностике АНЦА-ассоциированного васкулита актуальной и сложной проблемой является оценка активности. Известны такие проверенные, валидированные клинические инструменты, как Бирмингемская шкала активности васкулита. Сейчас пользуются третьей версией этой шкалы. Тем не менее, есть необходимость отслеживать активность васкулита не по косвенным признакам. Возлагаются большие надежды на неинвазивные средства обнаружения воспаления мелких сосудов. Компьютерная томография выявляет грубые структурные показатели активности заболевания, такие как уменьшение размера узелков или утолщения слизистой оболочки, но часто они исчезают не полностью. Об активности заболевания у пациентов с поражением легких или слизистой оболочки носа  может свидетельствовать позитронная эмиссионная томография [11].

Заключение

Говоря о будущих исследованиях, в первую очередь нужно отметить систему эндотелина-1, который известен как мощный эндогенный вазоконстриктор. Потенциально, могут возникать новые показания для эндотелиновых антагонистов, для лечения системных васкулитов. Интересным направлением является исследование микроциркуляторного русла сетчатки. Есть новые направления в магнито-резонансной томографии. Разработки идут и в области позитронной эмиссионной томографии, интересны новые радиотрейсеры для дифференциации воспаления при васкулитах и атеросклерозе. 

Мы видим, что за последнее десятилетие появились крупные достижения в области понимания патогенеза системных васкулитов и технологий визуализации, и они привели к созданию более безопасных, более эффективных методов лечения и менее инвазивных методов диагностики и мониторинга. А в ближайшем будущем дальнейшее совершенствование методов лечения и технологии визуализации позволит клиницистам предлагать пациентам более точное лечение и действительно индивидуальный подход.

Рекомендуемая литература

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et all. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. [Pubmed]

2. Reichenbach S, Adler S, Bonel H, et al. Magnetic resonance angiography in giant cell arteritis: results of a randomized controlled trial of tocilizumab in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2018 Jun 1;57(6):982-986. [Pubmed]

3. Conway R, O'Neill L, Gallagher P, et al. Ustekinumab for refractory giant cell arteritis: A prospective 52-week trial. Semin Arthritis Rheum. 2018 Dec;48(3):523-528. [Pubmed]

4. Langford CA, Cuthbertson D, Ytterberg SR, et al. A Randomized, Double-Blind Trial of Abatacept (CTLA-4Ig) for the Treatment of Takayasu Arteritis. Arthritis Rheumatol. 2017 Apr;69(4):846-853 [Pubmed]

5. Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2018 May;77(5):636-643 [Pubmed]

6. Navon Elkan P, Pierce SB, Segel R, et al. Mutant adenosine deaminase 2 in a polyarteritis nodosa vasculopathy. N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31. doi: 10.1056/NEJMoa1307362. Epub 2014 Feb 19. [Pubmed]

7. Prieto-González S, Espígol-Frigolé G, García-Martínez A, et al. The Expanding Role of Imaging in Systemic Vasculitis. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Nov;42(4):733-751 [Pubmed]

8. Yates M, Watts RA, Bajema IM, et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2016 Sep;75(9):1583-94. [Pubmed]

9. US National Library of Medicine. A Phase 3 Clinical Trial of CCX168 (Avacopan) in Patients With ANCA-Associated Vasculitis (ADVOCATE). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02994927.

10. Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med. 2017 May 18;376(20):1921-1932. [Pubmed]

11. Soussan M, Abisror N, Abad S, et al. FDG-PET/CT in patients with ANCA-associated vasculitis: case-series and literature review. Autoimmun Rev. 2014 Feb;13(2):125-31 [Pubmed]

 

 Оценить или комментировать

 

Ещё лекции

Спасибо! Всегда с вами, доктор Посохов.